工伤认定申请书以及填表说明是怎么样的

个人工伤认定申请书

申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,籍贯,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××任××职务

联系电话:××××××

请求事项:

请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由:

申请人是×××公司职工,于××××年××月被进入该公司,在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》第×条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字):××

××××年××月××日

工伤认定申请表填写说明

1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。

3、事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。

4、伤害部位一栏按伤害部位分类表填写(见附表一)。

5、首次诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写(附病历)。

6、职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7、事故类别按事故分类表(见附表二)填写。

8、受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。有现场目击证人的,由目击证人出具证人证言,并附上证人的身份证复印件和联系电话。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

通过以上介绍,工伤认定申请书样本,应标明的事项,工伤认定分五种情况,工作时间工作场所内受到伤害,上班时间前后的预备工作,即前期预备以及后期扫尾,因从事对人体有伤害的工种,从而造成职业病,或在工作时间突然发生疾病或者死亡的,由于工作原需要出差,从而发生事故受到伤害或者因为事故下落不明的,都属于工伤。

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